目前重症患者营养支持缺乏一个较为规范的流程,很多重症患者的营养支持不规范、效果不理想,甚至影响预后。因此,制定并推广一个相对规范的流程显得十分必要。
第一步
ICU内预计3d以上不能经口进食及存在高营养风险的患者需要进行营养支持,营养风险评估推荐使用疼痛数字评分法(NRS)或危重症营养风险(NUTRIC)评分,NRS或NUTRIC超过5分的患者视为高营养风险。
第二步
对血流动力学不稳定的患者应等血流动力学稳定[推荐使用平均动脉压>65 mmHg(1mmHg=0.133 kPa),血乳酸<4 mmol/L且血管活性药物逐渐减量至去甲肾上腺素<0.2 μg·min-1·kg-1的标准后再行营养支持。
第三步
开始营养支持前,先对患者进行胃肠功能评估,推荐使用2024年欧洲危重病学会急性胃肠损伤(AGI)分级,胃肠功能正常或轻度受损的患者,采用初始25 ml/h整蛋白肠内营养配方;胃肠功能重度损害的患者,采用10~15 ml/h预消化肠内营养配方;对于胃肠功能重度受损患者暂缓肠内营养,其中高营养风险患者3~5 d内从小剂量开始启用肠外营养,低营养风险的患者7~10 d后启用肠外营养。
第四步
对于开始实施肠内营养的患者应进行误吸风险评估,低风险患者肠内营养从鼻胃管入,而高风险患者则从鼻肠管入。
第五步
肠内营养实施后,每4~6 h进行耐受性评分或监测胃残留量(GRV),至少2次,根据评估结果调整肠内营养,耐受性评分0~1分的患者加量,1~2分的患者维持原速度,3~4分或者GRV>500 ml的患者需减慢速度,评分超过5分或GRV>500ml 3次的患者则需暂停或更换营养途径。肠内营养实施期间需每天评估耐受性,逐渐增量至目标热量;7~10 d后如果实际热量摄入仍不能达到目标量,则需添加肠外营养渐至目标热量,同时每天继续评估肠内营养耐受性。