需要明确的问题
患者自述的记录:
患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料,是必须要记录的。
在书写时,原则上要记患者的原话,并且加双引号。
如果已经整理了,就不要加双引号。
因为病人有很多的方言,口头语或者俗话,很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的,所以护理记录患者自述时大多不加双引号。
但是如果记录的确为患者自述语言,则应加上引号。
病情观察的记录:
护士每天都要反复进行同一项护理操作,要对患者病情进行监测和观察,那么常规观察和护理项目应该如何记录呢?
如果首次记录中,患者病情稳定,无不适症状,而且在以后的观察中,病情也比较平稳,那么记录的间隔时间可以适当延长,可以不记录观察的内容,但要记录按时进行了观察与护理。
如果首次记录中,患者有某些异常情况,后边的记录应随着病情变化随时记录。
例如,什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等,采取了什么样的相应措施,效果如何,这些都是必须记录的。
护士在对病人病情进行观察时,要观察的内容包括:
第一,患者和家属的主诉和患者的不适感觉;
第二,观察到或检查到的患者病情的变化;
第三,各种疾病的初期症状和合并症;
第四,各器官、各系统功能障碍表现的症状。
扩展资料
护理措施记录:
1、护士独立操作的:给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等
2、执行医嘱的:根据医嘱所执行的护理、治疗措施
3、合作的措施:气管切开、心肺复苏、换药等
护理措施:
指已实施的护理措施。从病情观察,健康教育,护理治疗措施3方面考虑帮助患者机能恢复的措施:如促进肠蠕动帮助病人翻身3次,床边坐起4次,每次15分钟,教会病人做深呼吸。