一、工程竣工验收申请报告（施工单位向建设单位递交的申请，由施工单位填写）

表1：（施工单位自检合格后填写）

第1个空格填建设单位名称（法人名称）。

第2个空格填工程名称（与施工许可证上的工程名称一致）。

项目经理：本人签字（有项目经理证，与施工合同一致）。

单位技术负责人：本人签字（法人单位的技术负责人）。

施工单位的公章：法人公章（不是项目部或施工单位的部门公章）。

年月日：填申请日期（施工单位验收合格的日期）。

表1－1:（项目部自检合格后填写）

工程名称：填工程名称（与施工许可证上的工程名称一致）。

工程地址：填工程地址（与施工许可证上的工程地址一致）。

施工单位：填施工单位名称（法人名称）。

分包单位：填分包单位名称（法人名称）。

分包内容：填分部或子分部（分项）工程名称（按验评标准的规定填写）。

建设规模：建筑工程填写建筑面积，市政、公用等工程填写长度。

层数：填竣工图纸的层数（建筑设计图纸注明的层数）。

工程类别：公共或民用。

开工日期：工程开槽或打桩日期。

申请竣工日期：同表1的日期。

工程竣工资料名称：施工技术资料、主体工程施工质量抽样检测报告、建筑构配件检测报告、使用功能检验报告。

主要施工内容：填分部工程名称（按验评标准的规定填写）。

工程质量情况：填分部工程评定的等级。

项目经理：本人签字（有项目经理证，与施工合同一致）。

技术负责人：本人签字（项目部的技术负责人）。

施工单位的公章：项目部公章

年月日：填日期（项目部验收合格后的日期）。

二、工程质量评估报告

表2、续表2：（监理单位提交给建设单位的，在竣工申请后提出，由监理单位填写）。

监理单位：填写监理单位的法人名称（与资质证书一致）。

工程名称：填工程名称（与施工许可证上的工程名称一致）。

工程地址：填工程地址（与施工许可证上的工程地址一致）。

建设规模：建筑工程填写建筑面积，市政、公用等工程填写长度。

层数：填竣工图纸的层数（建筑设计图纸注明的层数）。

工程类别：公共或民用。

结构类型：混合、框架、框架剪力墙、底部框架剪力墙、底层框架剪力墙。

工程监理人员：要求有资质，有上岗证，与监理合同一致，并真正从事此工程的监理工作。分别填写总监理工程师，土建监理工程师，暖卫监理工程师，电气监理工程师的专业，上岗证书号码。

监理范围：按监理合同填写。

工程监理资料：监理大纲、监理细则、监理月报、施工图纸审查记录、图纸会审记录、施工单位（含分包）资质审查、施工组织设计审查、原材料质量验收记录、隐蔽工程检查验收记录、分部、单位工程质量评定表。

各分部工程中间验收情况：按分部工程分别填写。如：地基基础分部中间验收**批次，合格**批次，不合格**批次，不合格批次经处理已合格等。

地基及主体工程质量评价：地基工程经各方检查符合设计要求，已通过验收，评定为合格（优良）；主体工程经各方检查符合设计要求，已通过验收，评定为合格（优良）。

监理对工程质量的实测情况：本工程共实测＊＊处，符合设计和施工验收规范及标准要求的＊＊项，不合格的＊＊项，不合格项目经返修后已达到设计要求。

工程质量保证资料核查情况：本工程的地基基础、主体结构、功能性指标试验、分部和单位工程质量评定、见证取样的原材料及构配件检测报告等保证资料共核查＊＊份，全部真实、有效、齐全。

工程外观质量及使用功能等方面综合评述：对本工程的观感质量检查验收了＊＊项，合格＊＊项，不合格＊＊项，不合格项目经返修后已达到合格质量要求；对本工程的使用功能共抽查了＊＊项，满足要求的＊＊项，不满足的＊＊项，不满足要求的项目经返修后已满足设计及规范要求要求。

工程质量问题处理情况：我方及质量监督站共提出＊＊个质量问题，经施工单位认真整改，全部质量问题已全部处理，达到设计和施工验收规范及标准的要求。

结论：本工程施工符合设计图纸及变更洽商和国家施工验收规范及标准，工程质量等级为合格（优良）

签字盖章栏：一定本人签字，不能用名章代替；公章为法人单位公章，不得用部门章代替。